生体販売確認書(お客様控/店舗控)(販売/貸出し)

   
年月日 yyyy年MM月dd日
店舗名  
住所  
TEL  
説明者氏名  
動物取扱業登録番号  
 

動物の特性及び状態に関する情報

イ 品種等の名称(販売/貸出し)

   
学名  
和名  
分布  

ロ 性成熟時の標準体重、標準体長その他の体の大きさに係る情報(販売/貸出し)

   
成体全長  
成体体重  

ハ 平均寿命その他の飼養期間に係る情報(販売/貸出し)

   
平均寿命  

ル 性別の判定結果(販売/貸出し)

   
性別  

ヲ 生年月日(輸入等をされた動物であって、生年月日が明らかでない場合にあっては、推定される生年月日及び輸入年月日等)(販売)

   
生年月日  
輸入年月日  

ワ 不妊又は去勢の措置の実施状況(哺乳類に属する動物に限る。)(販売/貸出し)

   
実施/未実施  

カ 繁殖を行った者の氏名又は名称及び登録番号又は所在地(輸入された動物であって、繁殖を行った者が明らかでない場合にあっては当該動物を輸出した者の氏名又は名称及び所在地、譲渡された動物であって、繁殖を行った者が明らかでない場合にあっては当該動物を譲渡した者の氏名又は名称及び所在地)(販売)

   
氏名又は名称  
登録番号又は所在地  

ヨ 所有者の氏名(自己の所有しない動物を販売しようとする場合に限る。)(販売)

   
所有者の氏名  

タ 当該動物の病歴、ワクチンの接種状況等(販売/貸出し)

   
病歴  
投薬  

レ 当該動物の親及び同腹子に係る遺伝性疾患の発生状況(哺乳類に属する動物に限り、かつ、関係者からの聴取り等によっても知ることが困難であるものを除く。)(販売)

   
疾患名